正確理解《醫院潔淨手術部建築技術規範》相關

起步於上世紀90 年代三甲醫院的手術部建設備受注目。至上世紀末醫院潔淨手術部建設已如火如茶。所幸我國於本世紀初正式頒布並實施了《醫院潔淨手術部建設標準》 與 GB5 0 3 3 3《醫院潔淨手術部建築技術規範》 (簡稱《規範》)。國標的實施對我國醫院手術室的建設起到規範作用。使層流手術室的建設走上了健康發展的道路。經過近十年的奮鬥,迅速地改變了我 國手術室落後麵貌。對我國關節置換、器官移植、腦外科和心髒外科等大型手術技術進步起著不可替代的保障作用。並對 降低深部感染，效果十分顯著。同時我們也應該清醒地看到由於對潔淨手術部規範的誤讀。對其設計理念和汙染控製思路理解不 當 造成一些醫 院潔淨手術部建設偏差。盡管《規範》主編單位組織了數次學習班但是某些工程技術人員沒有參加手術室《標準》與《規範》的編寫。也沒有深入理解編製思路與依據。提出一些不合適的看法也是 可以理解的造成 了社會上對《規 範》一些誤解。針對這些誤解．本文根據筆者對我國《規範》理解作一些析疑。

1．誤讀：《規範》強行在我國推廣潔淨手術部，取消了適合我國國情的一般手術室

   這可能是將一般手術室與潔淨手術室誤為一體。因為2002年頒布的《醫院潔淨手術部建築技術規範》顧名思義就是定義潔淨手術室．不涉及一般手術室。何從談起取消一般手術室？早在1989年頒布的JGJ49-88《綜合醫院建築設計規範》就提出了一般手術室，而2003年在修訂時又詳盡地定義一般手術室概念以及控製措施。並發表多篇論文解釋與推廣一般手術室。修訂後《綜合醫院建築設計規範》將以國家標準形式發表。在尚未頒布之前，仍執行原標準中一般手術室的規定。

2．誤讀：中國手術室規範與國外標準不同，自搞一套

　　其實1 997年著手編製醫院潔淨手術部標準和規範時，我國醫院建設高潮剛剛興起。《規範》編製組特別關注國外有關醫院建築和設施建造方麵的文件，以及標準沿革與最新修訂的信息。當時西方國家除了德國等少數國家是以標準頒布外，其它均是以導則、指南、備忘錄等形式出版（以下簡稱為“醫院建設文件”）。實際上國際上沒有統一的醫院標準，且各國的標準、分級和控製措施差別很大。歐洲各國也各不同，即使美國也存在三個指導性文本，各自的一些條文並不相同，尤其在室內環境控製參數（如新風量、換氣次數、溫濕度等）方麵。我國《規範》到底以哪個國家標準作為藍本呢？為此編製組重點考察美國．德國，英國和日本的手術室，翻譯了這些國家相關醫院建設文件，並編寫了四篇調研報告。在充分理解這些國家相關文件的基礎上，總結了我國醫院建設的經驗與教訓，並結合我國國情對潔淨手術部進行研究，經過長達5年的編製進程才頒布了《規範》。因此談不上不參照國外醫院建設文件，也無法照搬哪個標準。近年來中國每年要建設幾千個手術室，其建設量之大在世界上也是罕見的。《規範》總結了這些豐富的建設實踐與技術積累．及時反映在《規範》上並形成相應條文。由於我國是一個發展中國家，有些條文是基於我國氣候特點和控製理念，采用了我國一些具有自主知識產權的新理念與成熟措施，特別強調在控製術後感染．保證醫療的前提下有效降低手術室的造價與能耗．我國《規範》形成了基於我國國情的潔淨手術室汙染控製思路，與國外標準有些差異．這又有什麽不好？

3．誤讀：《規範》與國外手術室等級或分級技術指標不同，不科學的確，美國外科學會和瑞士標準99-3 SKI400/5/2003均把手術室分為3個級別。由於英製與公製差異，室內懸浮菌上限濃度有所不同。兩者手術室中懸浮菌允許濃度見表1所示。德國標準DIN1946第4部分“醫院通風空調”和英國“衛生技術備忘”均將手術室分為兩級。但德國標準並未列出控製指標。估計是三級手術室的前麵兩級。即將頒布的歐洲標準CEN/TC284仍將手術室分為3個級別。

我國在1989年出版的JGJ49-88《綜合醫院建築設計規範》就提出了手術室的三個等級，規定了潔淨手術室三級過濾與手術區層流等技術措施。隻不過2003年頒布的《醫院潔淨手術部建築技術規範》將前麵兩級細分為四級以適應我國國情。

我國2003年頒布的《規範》是以微生物濃度作為級別主要指標將手術室分級，按不同手術切口要求確定的。國外標準要求在手術中所達到的懸浮菌濃度值（k8凯发天生赢家一触即发人生）和我國GB15928-1995《醫院消毒衛生標準》一致（見表2）。

我國《規範》根據我國國情將國外前2個等級分為4級（見表2）．考慮到我國目前地區差異較大，為適應不同地區的各種情況而設定的。《規範》正確評估了室內懸浮茵對術後感染影響的關係，不推薦單向流（層流）潔淨手術室．而是以第Ⅱ級潔淨手術室為準，故命名為“標準潔淨手術室”相當於國外Ⅰ級手術室在我國推廣。或者說在一般場合下可以替代美國、日本等一級手術室，以大大降低我國手術室造價與運行費用。德國標準中高度無菌手術室的送風量就是3600m3/h，與Ⅱ級潔淨手術室送風量相當。對於非器官移植等深部手術，懸浮菌並非是引起術後感染的最主要因素．完全可以在Ⅱ級潔淨手術室中進行。但如器官移植等手術確實需要更高的無菌環境控製，則可在特別潔淨手術室（即Ⅰ級手術室）中實施。這樣可大大縮小Ⅰ級手術室使用範圍或者說降低了它的建設量．

對於要求較低的手術室《規範》意圖用Ⅳ級準潔淨手術室替代國外2級手術室，這是為了讓一般醫院都能用上潔淨手術室．在《規範》要上報審批之際我們得到了美國《醫院和衛生設施設計與建造指南》 2001年修訂版本。修訂版本對醫院功能科室的送風量作了較大的更改。其中將手術室送風量降到1 5次/h（與我國Ⅳ級準潔淨手術室相當）．但新風量降到3次/h（注意：注釋中表明如為排除麻醉餘氣以及排除使用激光刀產生的臭氣則要求新風量不低於10 次/ h )。這為我國《規範》分級提供了依據但Ⅳ級準潔淨手術室並沒照搬美國對新風量的規定，而將最小新風量規定為4次/h。這幾年實施下來新風量規定是合適的。另外對於要求稍高手術環境可以采用Ⅲ級的一般潔淨手術室，與德國標準中一般無菌手術室2400m3/h送風量相當。

這種分級思路已廣被我國所接受。可見《規範》對潔淨手術室設置4個不同等級．完全出於我國國情，這對普遍提高我國手術室水平．降低造價與運行費用有積極意義。至於國外的第3級手術室，常用於創傷手術室(Trauma room)或清創處置室(Treatment room)。我國在2003年修訂國家標準《綜合醫院建築設計規範》時更為詳盡地定義了一般手術室，與國外相當。送風量也與國外標準6次換氣一致。

4．誤讀：國外醫院建設文件指的是k8凯发天生赢家一触即发人生指標，我國《規範》規定靜態指標沒道理

我國《規範》的手術室分級規定的是靜態的控製指標．因為作為醫院建設文件應與《旋工及驗收規範》 JGJ 71-90等規範一致，規定工程竣工驗收在靜態下進行。在潔淨手術室正常運行後再進行綜合性能全麵評定。長期以來已被證明對保證工程質量與有效進行工程驗收是十分成熟的。而我國《醫院消毒衛生標準》則規定的是從事各類醫療活動的衛生標準用於運行監督，當然規定的是k8凯发天生赢家一触即发人生指標。

至於《規範》規定的手術區內懸浮菌濃度值（靜態），理應比國外建設文件中懸浮菌指標（k8凯发天生赢家一触即发人生）小得多，如果直接套用國外標準，對於靜態控製指標來說要求太低，形同虛設，失去控製意義。根據我國手術室的特點依據大量測定數據以及理論計算結果確定了如表2所示的懸浮菌濃度指標。這些指標體現了國內關於浮遊菌和沉降菌關係的科研成果，又兼顧國外已有的數據。經過對我國大量已建成的幾百個手術室調研這些分級指標是完全可以達到的。使得《規範》的分級數據更具科學性先進性和可行性。

5．誤讀：國外醫院建設文件不提潔淨度級別，為什麽我國《規範》要提

   的確我國《規範》依據我國國情在手術部分級同時引入了潔淨度級別概念隻是將空氣潔淨技術作為保障措施，並一再強調潔淨度隻是驗收指標菌濃才是運行指標。可以設想下如果我國《規範》不引用潔淨度這個指標那麽工程中空氣過濾

器質量及其安裝的優劣換氣量氣流分布狀態等都無法控製，這對於驗收並確保手術環境的質量是極其不利的。就我國施工安裝現狀來說，可能會更造成更大的浪費。盡管日本曆來十分遵循歐美相關標準和規範，但日本《醫院設計和管理指南》從編寫直至2004年頒布的最新修訂稿仍保留了潔淨度級別這也是基於日本國情無可非議。為什麽我國《規範》不能采用呢？

6．誤讀：《規範>對空氣淨化要求高於國外醫院建設文件，不符合中國國情

   至於手術部空氣淨化要求，我國《規範》與國外醫院建設文件的最大差別確實在於手術室的通風空調係統的空氣過濾器配置的級數與效率，因此也易被人誤讀。國外醫院第2級手術室采用兩級過濾，第一級過濾的是粗效過濾器（相當於美國標準最低檢測效率MERV8或歐洲標準G4），第二級過濾的是高中效過濾器（相當於美國標準最低檢測效率MERV14或歐洲標準F8 - F9）。我國《規範》提出的手術室通風空調係統均要求三級過濾即使Ⅳ級準潔淨手術室最後一級也要求亞高效過濾器。那麽凡高於國外標準就不符合我國國情嗎？

   反之這正是因為基於我國國情，考慮到我國的現實條件下室外大氣塵濃度是歐美國家2至3倍，為達到同樣的手術環境，不得不在係統中增加空氣過濾級數，並提高末級過濾效率。這就是在國外的普通空調到我國變成了”淨化空調的緣故。這是非常台乎道理的。就達到所要求的手術環境來說也許在歐美國家根本稱不上的潔淨手術室，在我國《規範》中至少也被稱為準潔淨手術室。這個“準”字也可以說是中國“特色”。從這個層麵上講尤其是低級別潔淨手術室在我國具有特殊的意義。隻有我國《綜合醫院建築設計規範》中般手術室“僅與國外Ⅱ級手術室的空氣過濾器的級數與效率相同。

7．誤讀：《規範》片麵誇大空氣淨化對術後感染控製功效

   其實《規範》對此一直保持十分清醒的頭腦，接觸汙染一直是術後感染主要原因但是作為一個建築技術規範隻能通過合理平麵布局潔汙分流、水處理等措施來控製接觸汙染借助於空氣淨化技術控製氣溶膠汙染，而其它控製措施應在醫院消毒規範中規定。正因為長期以來消毒滅菌規程十分完善與規範國內才對空氣途徑汙染予以重視。作為建築技術規範應該認識到潔淨技術（注意：並非隻是空氣淨化）對維持手術部無菌環境控製起著十分重要的作用針對環境無菌要求提出相應技術措施，但是無菌環境對術後感染的關聯不是建築技術規範所涉及的。希望我國相關的衛生學專家多作這方麵的工作為設計提供更多資訊。

   由於我國缺乏醫療工藝工程師或相關的衛生學專家《規範》為適應我國國情、便於醫院建築設計不得不對相應級別手術室所適宜手術內容（是我國醫學專家推薦）作了提示（不是規定），這點與國外醫院建設文件不同。並非片麵誇大空氣淨化對術後感染控製功效。也許在客觀上會引起建築設計人員盲目套用因此要求在手術室建設時衛生學專家必須根據手術內容與感染控製實際需求來確定相適宜的手術室級別。國外隨著醫療技術與設備的進步，使得手術醫護人員減少手術創麵縮小，微創手術等發展，對室內換氣次數、壓差要求確實降低，空氣淨化對術後感染控製作用縮小。這種發展值得我們重視。

8．誤讀：為什麽中國“規範”不允許手術室水平層流

   首先《規範》並沒有明文禁止使用水平層流（單向流）。《規範》隻是將手術室劃分為手術區和周邊區兩個控製區。並利用手術區和周邊區定義分級，使得局部送風和保護手術部位的方案更係統更具體。這樣做既便於控製汙染又有利於節能。根據我國手術室實施的經驗教訓以及我國科研成果認為，局部垂直單向流相對於水平層流抑製汙染效果更好，風速更低，而且從送風口到手術切口距離更短因此對於新建的手術室雖然允許但不推薦水平層流手術室。世界各國醫院建設文件均沒有提及水平層流手術室隻有日本除外。

   2003年美國供熱、製冷和空調工程師學會的手冊中的應用篇(ASHRAE Handbook．2003 HVAC Applications)也認為：“氣流從天花板進八房間垂直向下流動，經對側牆下幾個出風口排出可能是將微生物濃度控製在可接受水平的最有效的氣流分布形式”，並建議采用單向性送風口，避免采用高誘導性能頂送風口或側送風口。美國肯定的這種氣流分布形式與我國《規範》是一致的。

9．誤讀：由於《規範》的實旆使得我國手術室造價超高

   目前手術部建設費用普遍較高，尤其是有的三甲醫院手術部造價更是超高，其實在編製規範時就特別重視“降低造價與運行費用 的問題．在總則1 0 4條文明確規定’應注重空氣淨化處理這一關鍵，特別加強關鍵部位的保護意識。在建築上應以實用、經濟為原則”還規定了上限風量。並且強調利用空氣淨化保護關鍵部位的思路，強調降低送風量，強調經濟實用的裝修與配置，可大大降低手術室造價與運行費用。

   根據我們的調研，目前手術部建設費用偏高的原因大多在於手術部過大體量，奢華的裝修與超高的醫療配置，不台理的平麵布局，不合適的自控與冗餘智能化，甚至整套進口國外手術室，當然也存在過量的淨化空調設施，這些均有悖於《規範》本意。即便如此，淨化空調係統的費用般也隻占總價的五分之一，而淨化占空調係統造價中的份額則更少。對於我國大氣質量現狀不強調淨化不要說無法保障手術環境，就連般的空氣品質的要求都達不到。淨化空調並不等於費錢與高能耗，過濾除菌應是最有效最可靠最安全最經濟的手段。如采用其它所謂“高科技”除菌手段不僅手術環境無法保障而且造價會更高。相反，如果到了21世紀再不推廣潔淨技術控製手術環境。甚至不製定我國規範或照搬他國標準，那今天又會出現怎樣的局麵？有一點可以肯定，財力、物力的浪費會更大。

10．誤讀：由於《規範》的實施使得手術室運行能耗超高

   在《規範》編製過程中特別關注運行能耗。針對於不同級別手術室的無菌水平充分考慮我國國情，提出用低風速局部送風保護手術關鍵區域又十分慎重地確定其溫濕度換氣次數新風量，壓差值等技術參數這對降低整個係統造價與能耗至

關重要。如果理解了上文的析疑，這些技術參數即使送風量與國外標準基本相當。而且我國《規範》還將室溫提高到22℃～ 25℃噪聲水平也略有放寬。Ⅰ級潔淨手術室噪聲放寬到52 dBA其它潔淨手術室噪聲放寬到50 dBA．運行能耗就可以控製得更低。

   醫院是多種病原與易感人群高度集合的特殊場所手術部位感染又是最難於控製的院內感染考慮到潔淨手術部這樣個保障體係，《規範》提出手術部應處於受控狀態實現有序壓力梯度控製：認為高濕度不僅誘發空調係統二次汙染而且還

引起室內微生物繁殖、增大人體的發菌量為此提出濕度優先控製的理念。為此《規範》還相應提出了在係統層麵上解決這些問題的新理念與新措施這些均已在大量的工程中推廣並被證實十分有效、節能。當然有的卻仍將”受控狀態  一梯度壓

差與濕度優先控製”理解為單純的自控概念用傳統的方法去控製係統運行，確實十分耗能。

可見新建或改建手術部運行能耗增加應該理性分析一部分是手術環境改善所引起，這是必需的另方麵是對《規範》誤讀造成的，但不能全說成是《規範》導致的。

《規範》是基於我國大量成熟的科研成果與豐富工程實踐．充分吸取各國標準先進理念而編寫的．當然《規範》也會隨著我國醫療技術的進步與術後感染控製理念而發展，每四年會修訂次，不斷提高與完善。以上隻是根據個人看法與理解，對我國手術部建築技術規範及其編製理念控製思路，技術措施等方麵作些析疑，希望本文有助於加深對《規範》的理解與執行，推動我國潔淨手術部健康發展。